MUTISMUS

04.05.2020

Mutismus patří do skupiny poruch sociálních vztahů se vznikem specifickým pro dětství a adolescenci. Podle klasifikace MKN-10 se mezi tyto poruchy řadí1: F94.0 elektivní mutismus, F 94.1 reaktivní porucha příchylnosti v dětství a F94.2 dezinhibovaná příchylnost v dětství (dítě se chová příliš přítulně a důvěrně ke všem lidem). Poslední dvě uvedené diagnózy jsou vedeny jako poruchy chování.
Elektivní mutismus byl poprvé popsán roku 1877 německým lékařem Kussmaulem jako "aphasia voluntaria". Termín "elektivní mutismus" zavedl švýcarský pedopsychiatr M. Tramer roku 1934.

Mutismus je útlum/ztráta řečové funkce v důsledku neurotizace či psychosomatizace dané situace. Dítě mluvit umí, jde o funkční psychogenní poruchu. Docentka E. Malá uvádí, že mutismus je úzkostná porucha se začátkem specifickým pro dětství. Etiologicky uvažuje o heterogenním syndromu, zvýšení vyhýbavých a fobických poruch v rodině, uvažuje se také o deleci krátkého ramínka na chromozomu 18.

Stud, obava, nejistota z kontaktu s cizími lidmi je intaktní ve věkovém intervalu od jednoho roku do tří let. Ve třech letech by strach ze sociálního kontaktu měl ustoupit. Pokud se tak nestane můžeme uvažovat o patologickém jevu, kdy jde o nenormální strach ze sociálního kontaktu. Tato skutečnost se může predikovat rozvoj elektivního mutismu nebo sociální fóbie.
Prevalence je udávána 0,3-0,8/1000 dětí, častěji u dívek.

Mutismus je úzkostná psychogenní porucha, kde nemusí být žádný specifický spouštěcí mechanismus. Poruchy adaptace mohou ovlivnit různé stresové faktory a negativní životní události.
Pečeňák2 uvádí jako faktory vzniku mutismu:
začátek školní docházky
psychotraumatizující činitel
rodinné faktory
osobnostní rysy
chronicita stresových faktorů
reakce okolí na mutismus

Docentka E. Malá tyto faktory ještě rozšiřuje o: bi/trilinguální prostředí, psychiatrické poruchy v rodině, trauma, separační anxietu3, nové situace, emoční poruchy, poruchy chování, opoždění vývoj řeči, artikulační obtíže. Charakteristické je pro děti plachost, uzavřenost, stydlivost, hypersenzitivita, nepřístupnost, ulpívavost, tvrdohlavost, nezralost, vnitřní tenze, nízké sebe-vědomí a sebe-jistota.

Mutismus lze klasifikovat dle:
vzniku na traumatický a přechodný mutismus
druhu na totální, elektivní a surdomutismus
věku na časný (3-4 roky), pozdní (5-7 let) a školní (7 a více)

Diagnostikovat mutismus je plně v kompetenci pedopsychiatra, případně klinického psychologa. Stanovit tuto diagnózu může i foniatr, neurolog a klinický logoped, ale je nutné nechat klienta vyšetřit psychiatrem nebo klinickým psychologem pro potvrzení této psychiatrické diagnózy.
Docentka E. Malá uvádí 3 hlavní diagnostická kritéria4:
důsledné mlčení ve specificky sociálních situacích a normální komunikace mimo tyto situace; porucha interferuje s výukou nebo se sociální komunikací v určitém kontextu
není to porucha komunikace nebo nedostatek znalostí jak mluvit; v typických sociálních situacích dítě je schopné mluvit, ale v určitých situacích nebo s určitými lidmi nemluví
doba trvání je nejméně jeden měsíc

Pokud si nejsme jistí a výše uvedená klíčová diagnostická vodítka nejsou v klinickém obrazu zřejmá, můžeme diferenciálně diagnosticky uvažovat o možném psychotickém onemocnění, snížení rozumových schopností, Landau-Kleffnerovu syndromu, pervazivních vývojových poruchách, negativismu, schizofrenii, hospitalismu, těžkých nezjištěných poruchách a vadách sluchu, afázii v dětském věku apod.

Ke správné diagnostice daných diagnóz je více než nutné multidisciplinární přístup a podrobné objektivní vyšetření psychiatrem (nejlépe pedopsychiatrem), klinickým psychologem, foniatrem, neurologem a klinickým logopedem. Jestliže dojde k podezření na některou z uvedených diagnóz, je potřeba neprodleně kontaktovat alespoň jednoho z těchto odborníků. Zde je vhodné upozornit i na důležitou úlohu pedagoga jak v předškolním zařízení, tak na základní škole. Pedagog může poskytnout důležité informace ohledně chování dítěte ve škole. Pokud dítě navštěvuje nějaké školské zařízení, je ideální spolupráce rodiny, školy a dalších zúčastněných specialistů. Pedagog by se měl řídit doporučeními ze zpráv a poučit o vhodném přístupu k dítěti všechny pracovníky školského zařízení, kteří přicházejí s dítětem do styku.

Prognóza mutismu a elektivního mutismu je pozitivní, pokud jednotlivé symptomy nepřetrvávají přes desátý rok věku. Hlavním terapeutickým prostředkem je psychoterapie (především psychoterapie hrou, skupinová psychoterapie, rodinná psychoterapie), případně jiné expresivní terapie. V ojedinělých případech může pedopsychiatr předepsat SSRI.

Matějček5 uvádí v knize Praxe dětského psychologického poradenství vhodné terapeutické strategie, které vyústily z jeho klinické praxe. Jednou z hlavních strategií je mluvit s naprostou samozřejmostí a nečekat vyzývavě na odpověď. Terapeut si může odpovědět sám, a tím eliminovat důraz na důležitost verbální produkce. Vhodné je využít šepot, rolovou hru nebo čtení (není adresné). Při terapii se začíná často performačními úkoly, aby došlo k motorickému uvolnění. Můžeme využít automatizovaných znalostí nebo tzv. "strategii volavky", kdy při terapii je aktivní ještě druhé dítě. Lze využít situace podněcující spontaneitu (i lehký humorný tón), ale v žádném případě nesmíme dítě nutit k verbálnímu projevu.

Základním předpokladem je vytvoření adekvátního, bezpečného a autentického vztahu terapeuta s dítětem, intervenovat přiměřeně s respektem k individuálním potřebám a schopnostem dítěte. V praxi se nám ukázalo, že při terapii elektivního mutismu je vhodné využít expresivní formy psychoterapie - psychoterapie hrou a arteterapie, kdy dítě/klient má možnost vyjádřit se skrze zástupný předmět. Naše klinická zkušenost prozatím je, že po deseti arteterapeutických setkáních došlo k výraznému uvolnění napětí a klienti s elektivním mutismem začali spontánně komunikovat ve většině sociálních situacích. Hlavní cílem terapie je uvolnění tenze, úzkosti. Posílit sebe-vědomí a sebe-jistotu tak, aby se dítě při mluvení cítilo bezpečně a jistě.

https://cs.wikipedia.org/wiki/Selektivn%C3%AD_mutismus

https://de.wikipedia.org/wiki/Mutismus

LECHTA, V.: Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2005.
MALÁ, E. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál, 2008.
MATĚJČEK, Z. Praxe dětského psychologického poradenství. Praha: Portál, 2011.
PEČEŇÁK, J. Diagnostika mutizmu. In: Lechta, V. A kol. Dignostika narušenej komunikačnej schopnosti. Martin: Osveta, 1995.
SVOBODA, KREJČÍŘOVÁ, VÁGNEROVÁ: Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál, 2009.
ŠKODOVÁ, E. JEDLIČKA I.: Klinická logopedie. Praha: Portál, 2007.