Vývoj Self a modifikace kontaktu u dětí s vývojovou dysfázií z pohledu Gestalt terapie

Dětí s vývojovou dysfázií je v ambulancích klinických logopedů v České republice stále více. Jde neurovývojovou poruchu ovlivňující intaktní vývoj jazyka. Nejčastěji se tato specifická vývojová porucha řeči diagnostikuje okolo 3 roku věku dítěte, v době, kdy dochází nejen k akceleraci řečového vývoje, ale i důležitému období ve vývoji Self, kdy se vytváří autonomie, identita a důvěra v sebe a svět. Děti prožívají velmi náročné emocionální období - začínají vnímat sebe a své potřeby, začíná období separace a vzdoru, hledání a zakoušení hranic. Aby dokázaly "dost dobře" prožít toto období a podpořily zdravý vývoj Self potřebují mít jistotu v kontaktu se světem, zejména s pečovateli. Ačkoliv se tento kontakt odehrává i neverbálně, mezilidská komunikace je výrazným aspektem lidství, který nám zprostředkovává potvrzení bytí ve světě a tím i potvrzení vlastní existence. Komunikace jako fenomén sebepotvrzení je však u dětí s vývojovou dysfázií natolik oslaben, že jejich potenciálně zdravý vývoj sebeobrazu je do jisté míry limitován. V období od 3 roku dále mají nejen sociálně, ale i neurobilogicky determinované kreativní přizpůsobení, aby se s tímto handikepem vypořádaly. Jelikož u většiny dětí s vývojovou dysfázií je intaktní intelekt a uvědomují si svůj limit v komunikaci, individuálně vyvíjí osobité obranné mechanismy, aby co nejvíce zmírnily frustraci z nemožnosti kvalitního vzájemného verbálního sdílení a porozumění.

Záměrem tohoto článku je popsat na základě klinické zkušenosti vliv vývojové dysfázie na vývoj Self a možné obranné mechanismy dětí s touto diagnózou. Pokusíme se v následujícím textu velmi stručně vysvětlit problematiku vývojové dysfázie, kdy její popis by vydal na celou knihu, ale pro potřeby tohoto článku považujeme za dostačující shrnující popis VD pro základní představu. Tento úvod do problematiky VD je i vysvětlení proč zrovna u této diagnózy řešíme vliv na vývoj Self.
Vývojová dysfázie se definuje jako neurovývojová porucha jazykových schopností a dovedností při jinak intaktním vývoji a podpůrném prostředí. (Bishop, D. V. M., 2006; Nudel, R. et al., 2014; De Bree, E.; Wijnen, F., 2015; Neubauer, K. a kol., 2018) To znamená, že se u dítěte nevyskytují závažné psychiatrické nálezy, neurologické nálezy, inteligence je přiměřená, nevyskytuje se závažná sluchová nebo zraková vada, sociální prostředí je podnětné. "Řečové postižení má dvojí patofyziologii: jednak specifickou sluchovou poruchu (centrální) a jednak nespecifickou (všeobecnou) korovou poruchu."(Dlouhá, O., 2017) Novodobé studie se zabývají hledáním konkrétního genu pro tento typ narušené komunikační schopnosti. Závěry těchto studií se shodují na etiologii komplexního charakteru, kdy dochází ke kombinaci genetických a enviromentálních rizikových faktorů vedoucí k aberantnímu vývoji mozkových struktur. (Bishop, D. V. M., 2006;Nudel, R. et al., 2014; Dlouhá, O., 2017)
Narušení jazykových schopností a dovedností se týká všech jazykových rovin (foneticko-fonologická, lexikálně-sémantická, morfologicko-syntaktická a pragmatická). Nejčastější deficity jsou v oblasti sémantiky a syntaxe, a z toho vyplývá i porucha rozumění. Foniatrické studie dokládají narušení sluchové percepce. U dětí s vývojovou dysfázií jsou klinicky prokázané i obtíže v oblasti hrubé, jemné i orofaciální motoriky; oblasti grafomotoriky a koordinace oko/ruka; oblasti prostorové a časové orientace; pozornosti; paměti; motivace; emocionality. (Škodová, E.; Jedlička, I. a kol., 2007) Široká symptomatologie zasahuje osobnost ve všech výše zmíněných oblastech, ale zároveň jedinečně.
V Českém prostředí je zvykem vývojovou dysfázii diagnostikovat dle dominantních symptomů na tři základní typy. První typ je vývojová dysfázie expresivní, kdy obtíže převažují v logomotorické oblasti. Vývoj řeči je vždy opožděn. Aktivní verbální slovník je vždy nižší než úroveň porozumění. Je znatelná diskrepance mezi vývojem verbální komunikace a neverbálním intelektem. Promluva obsahuje četné dysgramatismy. Dítě více preferuje neverbální formy komunikace. Vývojová dysfázie percepční se výrazně projevuje v obtížích převažujících ve všech oblastech vnímání. Vývoj řeči nemusí být zásadně opožděn, ale je zde výrazná porucha rozumění. Aktivní slovník může být bohatý, ale klient často nechápe obsah užívaných slov. Nejčastějším symptomem ve verbální produkci jsou echolálie a narušení pragmatické roviny řeči.
V praxi se setkáváme i s kombinací obou nozologických jednotek, tedy jde o třetí typ, tzv. smíšenou vývojovou dysfázii, kdy častější je dominance expresivního narušení komunikačních schopností.

Za důležitý fakt považujeme, že pacienti s vývojovou dysfázií mají deficity nejen v jazykových schopnostech a dovednostech, ale i v senzorice, motorice a percepci. Zároveň u většiny dětí je intaktní intelekt. Komplexní klinický obraz dítěte s vývojovou dysfázií nás vede k domněnce, že neintaktní neuronální vývoj, který si dítě skrze zažívanou sníženou schopnost nebo nemožnost interpersonální komunikace uvědomuje, vede i dezintegraci lidského systému jako celku, a tedy může docházet v různé míře k narušení psychologického aspektu bytí, tedy přirozeného vývoje Self, identity, autenticity, činorodosti a sebeobrazu. Vývojovou dysfázii lze vnímat jako neurobiologický limit, který může sekundárně ovlivňovat zdravý vývoj sebeobrazu dítěte.

Teoretická východiska

Jelikož je vývojová dysfázie neurovývojová porucha, tak velmi jednoduše řečeno, dochází k specifickým poruchám vývoje neuronálního systému. Výzkumy dokládají jednak difúzní poškození určitých oblastí kortexu, které nelze objektivně zachytit pomocí zobrazovacích metod a jsou evidovány na základě klinických šetření. Novodobé neurobiologické studie potvrzují mikrostrukturální poškození CNS, kdy popisují snížení objemu a změny inter-hemisferální asymetrie řečových drah fasciculus arcuatus a drah ventrálního systému (Komárek, V. a kol., 2014). Uvažuje se o nekvalitnímu přenosu neuronálního vzruchu pro redukovaná myelinová vrstva na neuronech.
Tyto znalosti neurobilogie jsou důležité pro aplikaci vhodně zacílených klinicko-logopedických terapeutických metod a strategií. Pokud na výše zmíněné oblasti působíme cíleně, dlouhodobě a systematicky, dochází k podpoře oslabených synapsí mezi neurony nebo vzniku nových neuronových spojů a tím postupnému zesílení myelinové vrstvy.
Zároveň výše zmíněné deficity, které souvisí s vývojem vyšších jazykových struktur a tedy k patologii komunikace jako fenoménu lidství, predikují vliv na vývoj intaktního Self. Pokud člověk má oslabenou schopnost interpersonální komunikace, má omezenou možnost vzájemného porozumění, sdílení, vyprávění. Touha člověka ke vzájemnému verbálnímu sdílení je přirozená a silná a pokud si tuto skutečnost uvědomuje, pravděpodobně dochází k neuronální reakci na tuto stresovou situaci. U dětí s vývojovou dysfázií nejde ovšem o jednorázovou stresovou situaci, ale o dlouhodobý problém, kdy jsou neustále konfrontovány s jejich sníženou schopností komunikovat. Takže zažívají stresovou situaci při každém kontaktu se sociálním prostředím, stres se tedy může stát chronickým. Může být frustrováno z tlaku na výkon, z nepochopení, z posměšků okolí, z "chytrých" komentářů lidí, které potkává, ze sebe samého, protože to mluvení nejde, nikdo mu nerozumí atd.
Pochopitelně každé dítě na tento "životní stres" reaguje individuálně, záleží na jejich věku, mentální úrovni, sociální a emocionální zralosti a celkové podpory z vnějšího světa a schopnosti sebepodpory. Aby se dítě s tímto permanentním stresem a tedy negativními emocemi vypořádalo, jsou ve vyšší míře aktivovány obranné systémy podkorových oblastí, zejména limbický systém, mozkový kmen a amygdala. U malých dětí je mozková kůra stále ve vývoji a pokud dochází k nadměrné aktivitě podkorové oblasti, může docházet k oslabení zdravého vývoje neokortexu, tedy k ovlivnění seberegulace, sebevyjádření, sebevnímání, odolnosti, komunikace, inteligence, paměti, ale i k poruchám základních tělesných funkcí. Z tohoto důvodu se u dětí s vývojovou dysfázií můžeme setkat se sekundárními diagnózami jako je hyper nebo hypo-senzitivita, poruchy pozornosti, úzkostné poruchy, poruchy chování, hyperaktivita. V extrémních případech dokonce logofobie, panické poruchy nebo deprese.
"Jakákoli situace, která dítě přehltí do té míry, že není situaci zvládnout zpracovat silné emoce a bránit se, má potenciál vytvořit posttraumatické symptomy." (Levine, P. A.; Klineová, M., 2012, s. 72) Z pohledu Gestalt terapie bychom mohli říct, že nezpracované emoce vedou ke kreativnímu přizpůsobení se této zátěžové až traumatizující realitě, aby si v ní organismus zachovat základní integritu a bezpečí, aby "přežil". Toto kreativní přizpůsobení se může mít různé podoby, jak může konkrétní dítě zacházet se svou sebeorganizací, se svými potřebami a impulzy v kontaktu s druhými. Při častém "používání" těchto obranných mechanismů může vést k jejich fixaci a rigiditě - zejména u stylu desenzitizace, deflexe a retroflexe. To ve výsledku limituje vývoj Self dítěte. (Vidakovicová, I., 2016). Některé děti s vývojovou dysfázií mají zároveň křehčí strukturu osobnosti a neustálou konfrontací s omezenou schopností komunikovat, tedy kontaktovat se a vtahovat, může dojít k přehlcení stresem a negativními emocemi, tedy k potenci vytvoření symptomatologie traumatu. U dětí s vývojovou dysfázií lze často evidovat tyto symptomy: nadměrnou aktivitu, nadměrný stres, vyhýbavé chování, únikové manévry, letargii, zvýšenou stydlivost, emocionální záchvaty, noční běsy, enurézu, enkoprézu, regresi v chování, vegetativní příznaky, strach. U vývojové dysfázie sice nelze mluvit o klasickém traumatu, přesto doprovodná symptomatologie psychických procesů u dětí s neurovývojovou poruchou jazyka je častá a kvalitu života natolik ovlivňující, že bychom mohli hovořit v jedinečných případech o sekundárně vzniklém pseudotraumatu na podkladě neurovývojové poruchy.

Zásadní období pro zdravý vývoj

Události zažité do dvou let věku dítěte vytváří základní matrici, která ovlivňuje všechny systémy v těle. (Levine, P. A.; Klineová, M., 2012) Z teorií o vývoji Self vyplývá, že se mezi 2 a 4 rokem života vyvíjí zejména důvěra a autonomie (Heller, L.; LaPiere, A., 2016) a vzhledem ke klinické logopedii, je to období výrazné řečové akcelerace, kdy z 30-50 aktivních slov se dítě dostane na úroveň tisíců slov. (Neubauer, K.. a kol., 2018) Vzhledem k jazyku nejde pouze o markantní nárůst slovní zásoby, ale dítě je schopno tvořit věty a jednoduchá souvětí, vypráví, sdílí, jsou schopny vnímají paralingvistické a metalingvistické aspekty komunikace. Jednoduše řečeno, tento věkový interval je neskutečně náročný pro zachování zdravého celostního vývoje.
Věkové období od 2 do 4 let velmi zásadní a zároveň náročné vzhledem k výrazným vývojovým spurtům, kdy neuronální síť je maximálně zatížená. Můžeme uvažovat, že pro děti s neurovývojovou poruchou řeči je toto období zásadní pro jejich psychické rozpoložení, kdy vývoj řeči začíná být znatelně aberantní. Děti si v tomto období začínají obtíže v komunikaci uvědomovat a může dojít k výraznému nárůstu negativních emocí jako je stud, bezmoc, hněv, strach atd., které ve vysoké míře mohou vést k patologickým sebezáchranným modifikacím kontaktu, které také ovlivňují procesy a struktury neuronální sítě.
Od 1,5 roku dítěte do 4 let vstupuje do etapy tzv. Self-objektního vztahování. V tomto období dítě věří, že rodič je jedinečná bytost a jinou roli a vlastní potřeby nemá. Potřebuje zažít pevný rámec vztahu, aby se mohlo bezpečně vybalancovat v přiblížení a vzdálení. Je to vývojová etapa, kdy je možná separace a potvrzení stálosti objektu, to ovšem s sebou nese možné pocity ponížení, narcistní vztek, nebezpečí z nestálých nebo nejasných hranic, pocit nedůvěry. Zde můžeme u dětí pozorovat výraznou potřebu "dotankování" dotekem s pečovatelem, potřebují především uklidnit své bouřlivé emoce, které se pojí s tímto obdobím, být přijati a pochopeni. Tím, že emoce spojené se separací a stálostí objektu jsou velmi výrazné, míjí se účinkem snaha neustále edukovat nebo mentorovat. Pokud je dítě nepochopeno a pouze mentorováno, stává se to živnou půdou pro zesílení negativních prožitků, zesílení sebezáchovných strategií a tedy potenciál pro vytvoření falešného Self, kdy se dítě neřídí svými potřebami, ale potřebami pečovatele ze strachu, že by o něj mohl přijít.
Následující věkový interval mezi 4 - 7 lety přichází období, kdy dítě vnímá rodiče jako bytosti s vlastními potřebami. Začíná realizovat sám sebe a vztahovat se k druhým, tzn. Začíná se tvořit identita. Je to nesmírně náročné období, jelikož dítě hledá rovnováhu mezi svou spontaneitou, vnitřními potřebami a zodpovědností, strukturou a plněním cílů. Může zažívat představu, že se o pocity a potřeby musí postarat samo, a tím roste potenciální riziko vzniků pocitů viny a sebedehonestace. Jednou ze základních potřeb člověka je ve světě udělat otisk - být viděn a oceněn v dovednostech a schopnostech. Pokud dochází k velmi častému zážitku "to neumíš", posiluje se pocit méněcennosti a devalvace a je výrazně ovlivněn následný vývoj činorodosti (Carroll, F. - ústní sdělení).
Pokud se dítě narodí s nějakým limitem nebo je limitováno nezdravou vazbou s prostředím, dochází k narušení zdravého vývoje Self. Podobně můžeme o tom uvažovat i u dětí s vývojovou dysfázií. Nejen, že je jejich sebeobraz ovlivněn typem attachmentu, jako u každého dítěte, ale také symptomatologií vývojové dysfázie. Narušení jazykových struktur, a tedy ovlivnění schopnosti a dovednosti komunikovat, výrazně ovlivňuje vazbu s prostředím a interpersonální kontakt. Tato skutečnost také výrazně ovlivňuje kontaktní cyklus1, kdy nejčastěji dochází k narušení mezi akcí a kontaktem. Zároveň pokud je opakovaně narušen kontaktní cyklus na úrovni "akce - kontakt", nedochází jednak k integraci potřeby sdílení, ale také vede k prohlubování negativních emocí jako je stud, strach, bezmoc, smutek. To může vést k situaci, kdy při potřebě sdílet a komunikovat je kontaktní cyklus zablokován mnohem dříve, buď ve fázi uvědomování nebo ve fázi mobilizaci energie k akci. Opakovaná blokace pak vede k fixovaným vzorcům obranného chováni, zejména k retroflexi při "spolknutí" mobilizované energie, k deflexi nebo dokonce desenzitizaci při dřívějším narušení kontaktování. Nebudeme se zabývat různorodostí attachmentu a jeho dopad na vývoj Self u dětí s vývojovou dysfázií, ale pokusíme se popsat možné obranné mechanismy dítěte s vývojovou dysfázií, které má přiměřeně fungující rodinu a relativně zdravé vztahování/kontaktování.

Na tuto situaci samozřejmě každý reaguje jiným způsobem, velmi stabilní jedinci s podpůrným attechmentem se "kreativně přizpůsobí" dané situaci tak, že obranné mechanismy nejsou limitující pro zdravý vývoj Self. Většinou se to týká dětí s velmi lehkou symptomatologií vývojové dysfázie. Bohužel většině dětí se "tvořivé přizpůsobení"2 bez výrazných modifikací kontaktu nedaří vzhledem k bouřlivému emočnímu a neuronálnímu zrání, jednoduše nemají na to kapacitu. Aby velmi náročný kontakt se světem "ustály a přežily", modifikují svůj kontakt do fixovaných (rigidních) modelů chování a vytváří si obranné mechanismy. Modifikace kontaktu může být vnímána jako mechanismus obran. V Gestalt terapii se uvádí introjekce, projekce, retroflexe, deflexe, konfluence, egotismus, desenzitizace a jejich polarity (odmítnutí, přivlastnění, impulzivita, vnímavost, stažení, spontaneit a citlivost) jako styly kontaktu a jsou zdravé a přirozené, pokud slouží k sebeochraně v rámci aktuální zátěžové situace. Ale po delší době se mohou stávat rigidními formami reagování, i když aktuálně jiný nejsou potřebné. (Joyce, P., Sills, CH., 2011)

Modifikace kontaktu

Pokusíme se stručně vystihnou Gestalt terapeutické pojetí mechanismů obran v kontextu dítěte s vývojovou dysfázií. Kontaktní mechanismy se stávají formou kreativního přizpůsobování se různým situacím u dětí v různém věku, s věkem se rozvíjejí možnosti jejich využívání. Nejdřív jsou to vývojově zdravé obranné mechanismy, chránící integritu dětí, např. introjekce je vývojově výhodná cesta k tomu, aby se dítě dobře začlenilo do norem své rodiny a předcházelo tak opuštění, projekce je schopnost dětí přenášet do vnějšího světa to, co ještě neumí samy zintegrovat a skrze hru v projekci si to postupně přivlastňují atd. Vývojově nejranější mechanismus je desenzitizace a konfluence, pak přichází deflexe, introjekce, projekce, retroflexe, vývojově nejnáročnější je egotismus, ten většinou děti rozvíjejí až během adolescence, už vyžaduje rozvinutou schopnost sebereflexe. Ale tak, jak jsou jimi děti vybaveny od přírody pro zajištění základní integrity, tak je využívají někdy tak často, že se to postupnou opakovanou a upevňovanou zkušeností stává cesta k naplnění jejich potřeb ve vztazích s blízkými lidmi, rigidním a jediným možným způsobem kontaktování se s druhými, i když to již není třeba. Uvedené kontaktní styly jsou již brány jako limitující kreativní přizpůsobení na nemožnost naplnění potřeby plnohodnotné interpersonální komunikace, myšleno v percepční i expresivní rovině.

Introjekce - Odmítnutí
Introjekce je proces, kdy postoj, názor, příkaz je bezpodmínečně přijat, ale není integrován a kriticky nahlížen. Dítě "spolyká" pravidla chování svých rodičů. Všechny obrany a dysfunkční modely mají v tomto procesu svůj původ. (Evans, K., 2011) Tento proces bývá silně podpořen systémem odměna/trest. Dítě dostává od prostředí potvrzení, že je chyba v něm. U dětí s vývojovou dysfázií tento proces posilujeme větami typu: "Musíš se učit! Když nebudeme trénovat nezvládneš školu. Musíš se snažit pořádně mluvit! Neflákej tu artikulaci. Včera jsi to měl a dnes už to nevíš?! atd." Jejich kontakt je tím ovlivněn buď tak, že samy podobné introjektové výroky používají a nebo zesílenými introjekty dochází k prohloubení zmaru, bezmoci, frustraci vedoucí ke strachu z komunikace a zesílení sebezáchovných strategií ať somatického nebo psychického typu.
Odmítnutí je jakási revolta. Dítě má pocit, že musí spolehnou jen sám na sebe a principiálně odmítá nejen názory druhých, ale i jejich snahu o vzájemnost, kontakt, vztah. U dětí s vývojovou dysfázií to můžeme zažít, kdy na terapeuta reaguje odtažitě, chování je spíš podobné chování dospělého člověka. Je sice přítomno terapii, ale kontakt není vzájemný. Jde o situaci, kdy odmítá přijmout jakékoliv naše doporučení, rebeluje z principu a jako terapeut můžeme zažívat pocit, že ať řekneme cokoliv, dítě půjde vždy do opozice.

Projekce-Přivlastnění
Projekce vyjadřuje proces, kdy se člověk neztotožní s nějakou svou částí, snaží se ji naprosto eliminovat, většinou tak, že ji promítá na jinou osobnost. Děti si nedokáží přivlastnit projekci a je pro ně těžké ji reálně popsat slovy. Často se uchylují k větám typu: " Ty jsi hloupá! Ty jsi zlá! Já ne!", i když ve skutečnosti nejsou hloupé ani zlé, pouze jsou nešťastné z nemožnosti kvalitního verbálního sdílení a permanentním potvrzováním této skutečnosti okolím.
Přivlastnění spočívá v tom, že si člověk bere zodpovědnost i za to, co není jeho. Člověk má extrémní pocity viny a často se sebeobviňuje. S těmito styly kontaktu se často v praxi můžeme setkat, kdy dítě s vývojovou dysfázií s námi jedná až drze, jelikož jeho pocit viny je pro něj zraňující a neumí se s tímto emočním rozpoložením jinak vypořádat, vidí chyby v druhých, zlobí se na druhé tam, kde je jasné, že část zodpovědnosti také patří jemu. Pokud je kontakt modifikovaný do přivlastnění, často se dítě za vše obviňuje, omlouvá. "Já to nedokážu" Nejde mi to." V extrémních případě může docházet k tendenci k izolaci, jelikož jsou děti zaplaveny velikým smutkem z toho, že jim komunikace nejde.

Retroflexe - Impulzivita
Pokud člověk opakovaně zastaví svůj impuls k akci a potlačí jej, energie vztažené k tomuto impulsu se obrací do nitra jedince a může vést k somatické tenzi, v extrémním případě k sebepoškozování. To se nazývá retroflexe. U dětí je retroflexe znatelná vegetativními příznaky, mělkým dechem, specifickou gestikou, tremorem nebo tenzí svalů atd. Při retroflektování vzteku na druhé, že jej např. stále kritizují, obrací pak zlobu proti sobě, např. do pocitu "jsem špatný, neschopný".
Impulzivita je vysokou mírou nespoutané živelnosti. Člověk nepřiměřeně vyjadřuje své emoční rozpoložení a často jedná impulzivně. Impulzivitu mnozí z nás mohou vnímat jako nevychovanost. Není tomu tak. Dítě se pouze jiným způsobem nedokáže vypořádat s intenzivními emocemi, v extrémních případech mohou mít tendenci k agresi vůči sobě nebo okolí.

Deflexe - Vnímavost
Deflexe je proces, kdy člověk vytěsňuje vnitřní nebo vnější podnět, aby zabránil jeho uvědomování. Většinou se snaží odvést pozornost, mluví o něčem jiném, nedůležitém, často se směje neadekvátně situaci, a nebo se výrazně zaměřuje na komunikačního partnera. Deflexe jako obranný mechanismus je u dětí s vývojovou dysfázií také velmi častá a často si jako kliničtí logopedi tento fakt neuvědomujeme. Vnímáme to spíš jako žoviální dítě, se kterým je legrace. Je to takový upovídánek a rozumbrada, přesto jeho kontakt s námi je jenom snahou vyhnout se "nachytání", že něco neumí verbálně vyjádřit. Radši vás zaplaví spontánním vyprávěním, aby se vyhnul cíleným úkolům, například na zobecňování, skloňování nebo porozumění čtenému, ve kterém tuší, že selže.
Vnímavost je veskrze pozitivní děj, ale pokud je tento kontaktní styl dominantní, může docházet k přehlcení vnímání, což vyžaduje vysokou dávku pozornosti. Přehnaná vnímavost k sobě a okolí může vést u dětí s vývojovou dysfázií k rychlejší ztrátě pozornosti. Jsou rychleji unavené a mohou často pociťovat vyčerpání, smutek. Také mohou být pak přecitlivělejší na určité podněty, od kterých se jim nedaří odklonit pozornost, jde o přehnanou fixaci na určité podněty, př. že tohle místo mu nejde a celou dobu se strachem čeká, že se to ukáže, nebo že to ostatní uvidí, uslyší.

Konfluence - Stažení
Konfluence je proces, kdy člověk není schopen rozlišit interpersonální hranici. Jedná jakoby byl součástí druhého člověka nebo ten druhý je součástí jeho. Tendence ke splynutí s terapeutem je také svým způsobem nebezpečná, jelikož klinický logoped může vnímat dítě jako skvěle spolupracující, vzorné, obětavě plní zadané úkoly, ale popírá své skutečné potřeby. To může vést k oboustranné únavě a frustraci.
Stažení znamená, že člověk vidí, jak se ostatní mají dobře a on je jako by sem ani nepatřil. Stažení je opačný proces, dítě má pocit, že je celé divně a to co se po něm chce, je také divné. Tato situace může vést k depresivní pozici až tendenci k sebepoškozování a izolaci. S touto situací se můžeme setkat u "křehčích" dětí s vývojovou dysfázií nebo u těch, které zažívají výrazný a neustálý výkonový tlak z okolí.

Egotismus-Spontaneita
Egotismus se projevuje jako nadměrná sebekritika, sebereflexe na úkor skutečného vztahu a prožívání. Egotismus také často zažíváme v logopedických ambulancích. Dítě často pronáší věty typu: "Já vím, že jsem špatný. Mně tohle nikdy nepůjde. To se nemůžu naučit."
Spontaneita ve vysoké míře postrádá zdravou schopnost sebereflexe, projevuje se zejména u impulzivních poruch a antisociálního chování. Spontaneitu zase můžeme zachytit v chování dítěte, kdy rozhází obrázky se slovy:" To dělat nebudu, protože je to blbý. Já všechno umím, nepotřebuju s tebou trénovat."

Desenzitizace- Citlivost
Desenzitizace je proces, kdy se člověk vyhýbá kontaktu se svým vnitřním podnětem, není si vědom zejména tělesných signálů a hlubokých emocí. Velmi často se to týká lidí s traumatickou zkušeností a nejsou příliš schopni sebepodpory.
Citlivost, která by se při výrazné modifikaci, spíše mohla nazvat hypersenzitivitou označuje proces přecitlivosti k různým podnětům, ať k smyslovým, emočním nebo kognitivním vjemům.
Desenzitizaci a citlivost u vývojové dysfázii zažijeme často v případech, kdy se jedná většinou o děti s narušeným attachmentem, traumatickou událostí.

Závěr

Poslední dobou počet dětí se specificky narušeným vývojem řeči přibývá. Hlavní úkol klinického logopeda je jasný - v maximální možné míře podpořit jazykové schopnosti a dovednosti, zejména rozumění a verbální produkci. Abychom byli v terapii komunikačních dovedností úspěšní a splnili tak očekávání nejen rodičů, ale celého okolí, měli bychom také vnímat psychické rozpoložení dítěte a jeho potřeby. Základem úspěchu logopedické terapie je nejen správná diagnostika a zacílení terapie, ale hlavně bezpečný a jistý vztah a kontakt s dítětem. Zvláště děti s vývojovou dysfázií, kteří vnímají svůj limit, potřebují zažít podporu, jistotu, přijetí. Malé děti nemůžou být uvědomělé, svědomité a vyrovnané, jelikož jejich kortex se teprve vyvíjí a jsou víceméně řízeny z podkorových oblastí. "Intenzivní emoce a nemoci vyvolané stresem jsou často provázeny stížnostmi na oslabené kognitivní funkce, například zhoršenou paměť, narušenou schopnost soustředění a neschopnost souvislého myšlení" (Siegel, D., 2015, s. 141) Děti s vývojovou dysfázií mají neurobiologicky zatíženou možnost pro vývoj zdravého celostního bytí a nelze je ochránit před nesnázemi a negativními zážitky, které je čekají. Lze jim pomoci, pokud jim dopřejeme nejen dobře cílenou terapii pro řeč a jazyka, ale i zážitek plného přijetí bez soudu a neustálého tlaku na výkon, mentorování apod..
Díky neuroplasticitě mozku tím můžeme záměrně tvarovat zkušenost a touto korektivní zkušeností podpořit i vývoj emočně-sociálních dovedností. Pokud bychom v rámci logopedické terapie nereagovali na emocionálně-psychologicko-biologické potřeby dítěte, můžeme tím potvrzovat jejich sebevnímání, že jsou špatné, divné. Mohou se tím více odpojit od svých potřeb a sníží se jejich schopnost seberegulace, což povede k prohloubení jejich kompenzačních mechanismů. Zdravý způsob regulace nervové soustavy můžeme podpořit tím, že se v terapii s dítětem budeme opírat o schopnosti a dovednosti dítěte, které jsou v daném okamžiku u nich konzistentní a funkční. (Heller, L., LaPierre, A., 2016) Pokud dojde ke kontaktu a vztahu terapeut-dítě v "dost dobré míře", je viděno, chápáno, cítěno, přijímáno a je adekvátně reagováno na aktuální potřeby, dochází k integraci neuronální sítě, která vede dítě z reaktivity k receptivitě. (Siegel, D., 2015) Pokud dochází ke snížení pocitu sebe sama a důvěry, oslabuje se tím celkový pocit bezpečí a stability.
To vše, co jsme uvedli jasně dokládá, že pokud dokážeme nahlédnout aktuální potřeby dítěte, jejich emočně-sociální ladění a jejich psychické rozpoložení v daný okamžik našeho setkávání a dokážeme se k němu vztahovat s přijetím, respektem, výrazně tím můžeme zkvalitnit cílenou klinicko-logopedickou terapii. Dítě na terapii bude chodit rádo, bude spolupracovat a bude možná i "trénovat" doma, jelikož se bude s námi v kontaktu cítit jistě a bezpečně. 

BISHOP, D. V. M.: What Causes Specific Language impairment in Children? Article in Current directions in psychological science, October 2006. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2582396/

CARROLL, F.- ústní sdělení při semináři v rámci systemtického psychoterapeutického výcviku v Gestalt terapii, 2017. www.IVGT.cz

COHEN, A.: Gestalt Therapy and Post-Traumatic Stress Disorder: The Potential and Its (lack of) Fulfillment. In: Gestalt! Spring, 2002; 6 (1),

ČERNÝ, M.; HAJDUK, M.: Přístup Gestalt terapie k úzkosti. Artice in: Psychiatrie pro praxi 2009; 10 (5): 231-233. https://www.solen.cz/artkey/psy-200905-0008_Pristup_gestalt_terapie_k_uzkosti.php

De BREE, E.; WIJNEN, F. : Comparing SLI and Dyslexia: Developmental language profiles and reading outcomes. Chapter: January 2015. https://www.researchgate.net/publication/281209544

DLOUHÁ, O.: Poruchy vývoje řeči. Praha, Galén 2017.

EVANS, K.: Úvod do integrativní psychoterapie. Praha, TRITON, 2011.

GRAWE, K.: Neuropsychoterapie. Praha, Portál 2007.

HELLER, L; LAPIERRE, A.: Uzdravení vývojového traumatu. Olomouc, Fontána 2016.

JOYCE, P. ; SILLS, CH.: Základní dovednosti v Gestalt psychoterapii. Portál, Praha 2011.

KOMÁREK, V.; VRÁNOVÁ, M.; KYNČL, M.; ŠANDA, J.; VYDROVÁ, R.: Specifické struktrurální změny mozku u dětí s vývojovou dysfázií. In: Soubor anotací odborných sdělení konference XXII. Asociace klinických logopedů ČR. Hradec Králové, 2014, S. 5-6.

KOUKOLÍK, F.: Lidský mozek. Praha, Galén 2012.

LEVINE, P. A. Probouzení tygra. Léčení traumatu. MAITREA, Praha 2011.

LEVINE, P. A.; KLINEOVÁ, M.: Trauma očima dítěte. Probouzení obyčejného zázraku léčení. Praha. MAITREA 2012.

MACKEWN, J.: Gestalt psychoterapie. Praha, Portál 2009.

NEUBAUER, K. a kol.: Kompendium klinické logopedie. Praha: Portál, 2018.

NUDEL, R. et al.: Genome-wide association analyses of child genotype effects and parent-of-origin effects in specific languege impairment. Article in Brain and Behavior, February 2014. https://www.researchgate.net/publication/262046399_ Genome-wide_association_analyses_of_child_genotype_effects_and_parent-of-origin_effects_in_specific_languege_impairment/

OAKLANDER V.: Třinácté komnaty dětské duše. Dobříš, Drvoštěp 2003.

SIEGEL, D. J.; PAYNEOVÁ-BRYSONOVÁ, T.: Klidná výchova k disciplíně. Praha: TRITON, 2015.

VIDAKOVICOVA, I.: Schopnost "posunout se dál". Gestalt terapeutický přítup k léčbě traumatu. In: Nerecenzovaný překlad kapitoly, která byla anglicky publikována v knize Gestalt Therapy in Clinical practise. Přeložil Michal Černík. 2016.

www.psycholog-praha.net/odborne-clanky/65-gestalt-terapie-4-pohled-na-nektere-psychologicke-otazky-teorie-gestalt-terapie.html