DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VÝVOJOVÝCH PORUCH ŘEČI

Diagnostikovat vývojovou poruchu řeči není snadné. Jde o delší proces, na kterém se podílí více odborníku. Zainteresovaní odborníci v diagnostice vývojových poruch řeči jsou foniatři, pediatři, neurologové, psychiatři, kliničtí psychologové, kliničtí logopedi a speciální pedagogové.

Nelze definitivně uzavřít diagnózu po jednom setkání nebo po vypracování určitých testů. Je potřeba delší pozorování klinického obrazu jedince doplněné o diagnostické testy, pak může odborník určit diagnózu. Většina odborníků si zve daného jedince na kontrolní vyšetření po půl roce, pouze klinický logoped nastavuje jasné terapeutické intervaly (většinou 2x měsíčně), které jsou zaměřeny na zmírnění či eliminaci symptomů vývojové poruchy řeči. Klinická logopedie je terapeutický obor, který diagnostiku opírá nejen o objektivní diagnostiku a určité testové baterie, ale především o longitudiální klinické pozorování a hodnocení terapeutického působení na symptomatologii. Díky tomu je možné přibližně po půl roce terapeutického působení/sledování stanovit přesněji diagnózu. Pokud je vývojová porucha zachycena včas, může vhodně nastavená terapie výrazně ovlivnit vývoj dítěte již od jeho 2 -3 let. V tomto období je možné využít výraznou plasticitu mozku pro rozvoj senzoricky-motorických dovedností, které jsou základním stavebním kamenem pro rozvoj kognice, tudíž i komunikace.

Upozornit na určité vývojové rozdíly můžou rodiče/rodina dítěte nebo pediatr, ale velmi často také pedagogové mateřských škol. Pedagogičtí zaměstnanci škol jsou velmi důležití právě pro včasné zachycení a upozornění na potřebu kontaktovat odborníka. Zde si musí každý odborník ujasnit, jak je vhodné komunikovat se zákonnými zástupci. Rozhovor by měl být podpůrný ne děsivý, jelikož první zdání může klamat. Nejednou se nám stalo v klinické praxi, že učitelky mateřských škol v dobré víře sdělili rodičům, že jejich dítě je autista, jen proto, že se choval "divně". Po vyšetření ostatními odborníky se ukázalo, že se jedná např. o vývojovou dysfázii. Je nutné šetřit moderními diagnózami a vědět, že diagnózu autismus může potvrdit pouze pedopsychiatr ve spolupráci s klinickým psychologem. Zároveň si musíme uvědomit, jak velké trauma rychlým soudem způsobíme matce/rodičům, proto musí být naše sdělení o možném problému co nejvíce podpůrné a vše vysvětlující.

Dostáváme se k diagnostice jednotlivých vývojových poruch a jejich diferenciální diagnostice. Je potřeba si také uvědomit, že každé dítě je jedinečná individualita a tím pádem, je jakákoliv "diagnostická škatulka" malá. Zároveň je dost podstatné mít dostatečnou klinickou praxi pro určování diagnózy, jelikož syndromy nebo typy narušené komunikační schopnosti mají škály možných symptomů, o kterých se můžeme dozvědět i na internetu. Diagnózy se zároveň mohou vyskytovat v různých kombinacích. Obraz symptomů daného klienta s postižením může být velmi různý a nemusí vždy obsahovat všechny symptomy, které jsou uváděné v publikacích, článcích, médiích. A je více než nutné znát teoretický základ jednotlivých diagnóz, jejich symptomatologii.

Dítě je dobré vnímat komplexně, holisticky. Názvy jednotlivých diagnóz mohou být opěrnými body, které v daném čase nejvíce odpovídají klinickému obrazu dítěte a odpovídají tomu interpretace konkrétních objektivních vyšetření. Díky stanovené diagnóze můžeme volit konkrétní formu terapie. Přesná klasifikace diagnózy usnadňuje jednak mezioborovou komunikaci, ale i komunikaci se širší veřejností s cílem vyjasnit potřeby konkrétního jedince (např. potřeba asistenta pedagoga, IVP, kontinuální terapie atd.).

Budeme se věnovat nyní věkovému intervalu od 2,5 do 6 let, což je ideální rozpětí pro terapeutické působení u vývojových poruch řeči. Uvádíme jednotlivé symptomy dle okruhů, které jsou nejvíce zřetelné. Jednotlivé diagnózy mají často kombinaci těchto symptomů v různé intenzitě.

Pokud dítě v tomto věku nemluví, komunikuje minimálně nebo má svůj vlastní slovník (žargon) může se jednat o mnoho diagnóz. Může se jednat o opožděný vývoj prostý, vývojovou poruchu řeči - ve smyslu vývojové dysfázie, mutismus, vývojovou dysartrii, ne/zjištěnou sluchovou poruchu nebo vadu, poruchu autistického spektra, těžkou myofunkční poruchu, mentální retardaci atd.

Pokud dítě v takto útlém věku nereaguje na zvuky, slova, instrukce může mít sluchovou poruchu nebo vadu, vývojovou dysfázii, mentální retardaci, poruchu autistického spektra nebo jinou psychiatrickou diagnózu.

Pokud dítě salivuje (slinotok může být viditelný v koutcích, na spodním rtu, při řečové produkci nebo při klidovém stavu) pravděpodobně má obtíže s citlivostí nebo hybností orofaciálního svalstva může jít o dysfágii, dyspraxii, vývojovou dysartrii nebo myofunkční poruchu.

Pokud má dítě poruchy chování možné diagnózy jsou psychiatrické (zejména syndrom ADHD, poruchy autistického spektra), mentální retardace, vývojová dysfázie, ale i hypersenzitivita, citová a sociální deprivace.

Pokud dítě mluví, ale jeho výpověď neodpovídá dané komunikační situaci (postižení pragmatické jazykové roviny) a nebo jeho řeč je až na úrovni žargonu dá se uvažovat o vývojové dysfázii, sémanticko-pragmatické poruše, mentální retardaci, sluchové poruše nebo vadě, poruše autistického spektra či jiné psychiatrické poruše.

Pokud má dítě motorické obtíže v hrubé, jemné motorice a grafomotorice nabízí se nám možnost specifické vývojové poruchy motorických funkcí, vývojové dysfázie, vývojové dysartrie, mentální retardace, dyspraxie.

Pokud dítě v tomto věkovém intervalu má poruchu výslovnosti může jít o dyslálii, myofunkční poruchu, dyspraxii, vývojovou dysartrii, vývojovou dysfázii, nezralost sluchové percepce, poruchy nebo vadu sluchu.

Pokusíme se nyní o velmi stručné vymezení jednotlivých výše uvedených diagnóz.

Dyslálie simplex nebo multiplex je pouze funkční porucha výslovnosti. Pokud je to samostatná diagnóza, dítě nemá žádné obtíže v percepci, motorice, rozumění, chování. K diagnóze dyslálie patří i myofunkční porucha - obtíže se svalovým tonem a hybností orofaciálních svalů a jazyka, pak je terapii vedena dle postupů myofunkční terapie. Pokud se dlouhodobě nedaří odstranit poruchu artikulace (cca půl roku) musíme začít uvažovat v širším kontextu, zda doopravdy jde o prostou dyslálii.

Opožděný vývoj řeči prostý se projevuje zejména v expresi. Nejvíce v obsahové složce řeči a později přetrvávají obtíže ve formální stránce řeči. Většinou není problém v oblasti rozumění, percepcí a motoriky. Pokud jsou vnější podmínky příznivé, stane se řeč intaktní. Opožděný vývoj řeči může být samostatnou nozologickou jednotkou, ale často tvoří součást klinického obrazu mentální retardace, DMO, vad a poruch sluchu/zraku atd., v takovém případě však nejde o OVŘ "prostý".

Vývojová dysfázie je dle posledních studií považována za neurovývojovou poruchu s výrazným deficitem ve fonologickém uvědomování. Jelikož se k této narušené komunikační schopnosti pojí mnoho symptomů, začíná se užívat pojem syndrom vývojové dysfázie. Symptomatologie je zřejmá v různé míře ve všech jazykových rovinách. Přesahuje rámec fatické poruchy, tzn. jsou evidentní poruchy percepce, kognitivních funkcí, motoriky, orientace, rozumění, kresby atd. V klinickém obraze vnímáme nerovnoměrný výkon ve verbální a neverbální složce. Inteligence dětí s vývojovou dysfázií je většinou v neverbální složce v normě. U těžších stupňů tohoto syndromu dochází sekundárně ke snížení mentálních schopností.

U vývojové dysartrie je narušena motorická realizace řečového projevu. Jednotlivé symptomy nemusíme vnímat pouze v motorické realizaci - artikulaci, ale často pozorujeme poruchy dechu, hlasu, fonace, faciokineze, diadochokineze, prozódii. V oblasti vývojových poruch řeči jde nejčastěji symptom dětské mozkové obrny. U těžších forem vývojové dysartrie se mohou vyskytovat poruchy polykání (dysfagie).

Při dyspraxii jde o narušení motorického plánu.

U mentální retardace jde primárně o postižení rozumových schopností. Symptomatologie je velmi široká a dalo by se zjednodušeně říci, že jde o rovnoměrné oslabení ve verbálních i neverbálních složkách intelektu. Tuto diagnózu potvrzuje klinický psycholog a pedopsychiatr. K poklesu intelektových schopností může sekundárně docházet u těžších typů vývojových poruch.

Sluchové vady a poruchy lze dělit dle míry postižení, místa postižení a dle doby vzniku. Pokud je porušení sluchu trvalé, jedná se o vadu. Symptomatologie se podle výše uvedeného může významně lišit. Bývá korigováno sluchadlem nebo kochleárním implantátem. Při každém podezření na tuto smyslovou poruchu je nutné doporučit odborné lékařské vyšetření (foniatr, ORL). Sluchové postižení bývá často součástí syndromů.

Mutismus je funkční psychogenní porucha, odmítání verbální komunikace. Mutismus je útlum/ztráta řečové funkce v důsledku neurotizace či psychosomatizace dané situace. Častěji se můžeme setkat s elektivním mutismem. Je potřeba spolupracovat s klinickými psychology a psychiatry, abychom mohli diferenciálně diagnostikovat od poruch autistického spektra, snížení rozumových schopností. Občas v klinickém obrazu dětí s vývojovou dysfázií pozorujeme mutistické projevy a tendence k vyhýbání se verbálnímu kontaktu. Děti si často uvědomují svůj handicap, proto mají strach z neúspěchu, jsou negativistické, někdy až afektivní a raději volí nonverbální komunikaci.

Poruchy autistického spektra může diagnostikovat pouze pedopsychiatr, psychiatr, případně dostatečně proškolený klinický psycholog. Při jakémkoli podezření na tuto diagnózu, bychom neměli udělat chybu při komunikaci s rodičem. Mezi základní diagnostická kritéria patří kvalitativní narušení reciproční sociální komunikace, narušení kvality komunikace, omezený a opakující se repertoár chování, zájmů a aktivit, nepřiměřené emoční reakce. Tato kritéria mohou však splňovat i děti s těžší formou vývojové dysfázie (především smíšený a receptivní typ dysfázie). Záměny těchto dvou diagnóz jsou v poslední době velmi časté a je nutný být vysoce obezřetný. Bez odborného psychiatrického, klinicky psychologického, klinicky logopedického a neurologického vyšetření bychom takto vážné diagnózy neměli samostatně uzavírat.

Syndrom ADHD může být samostatnou nozologickou jednotkou, ale velmi často je součástí klinického obrazu dětí s vývojovou dysfázií, s mentálním postižením apod. Hlavními symptomy jsou: narušená pozornost, hyperaktivita, tendence odbíhat od činnosti, nesystematická práce, zvýšená chybovost z nepozornosti a mimo-intelektové selhávání v prospěchu, puzení k neustálému pohybu, neúčelná činnost, častá impulzivita, nedostatečná sebekontrola, děti jsou často hlučné, nepodřizují se autoritám a mívají časté konflikty s vrstevníky.

Závěrem se stručně zmíníme o školním věku. Při nástupu do školy je hlavní diferenciálně diagnostická úvaha především v oblasti specifických a nespecifických poruch učení. Specifické poruchy učení jsou buď samostatnou diagnózou nebo jsou součástí klinického obrazu dětí s vývojovou poruchou řeči. Nové studie docentky MUDr. O. Dlouhé, CSc. dokládají prevalenci až 80% dysortografie u dětí s vývojovou dysfázií. Dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie a dysortografie jsou nejčastějšími obtížemi dětí s vývojovou dysfázií při školní docházce.

Další velmi závažná diagnóza, která se úzce pojí s vývojovými poruchami řeči, je balbuties (koktavost). Nezřídka se stává, že při nedostatečné zralosti dětí s intaktním i s nerovnoměrným vývojem, dochází při nástupu do školy k tak velkému výkonovému přetížení, které může vyústit v poruchu plynulosti řeči. Pokud se tato situace stane, musí rodič či pedagog neprodleně oslovit odborníky, aby se neplynulost nezafixovala. Terapie pak musí být komplexní a intenzivní. Sociální a školní prostředí by se mělo upravit tak, aby bylo co nejméně zatěžující.

Závěrem bychom chtěli zdůraznit, že diagnostikovat vývojové poruchy řeči není jednoduché a odborníci by měli být profesionálové s dostatečnou praxí a adekvátním odborným vzděláním. Přesto chybovat může každý z nás a proto je více než nutné vzájemně spolupracovat, komunikovat a podílet se na diagnostice, terapii a edukaci.

LITERATURA A PRAMENY

DLOUHÁ, O. Vývojové poruchy řeči. Praha: Publisher, 2003.
SVOBODA, KREJČÍŘOVÁ, VÁGNEROVÁ: Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál, 2009.
Lechta, V.: Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2005.
Škodová, E. Jedička I.: Klinická logopedie. Praha: Portál, 2007.